_________________________ skyrius 

                                                           (Vilniaus, Biržų ar kitas) 

Pavardė __________________________________ 

Vardas ___________________________________ 

Gimimo data __________ m. ______________ mėn. _______ d. 

Gimimo vieta ______________________ 

                                   (valstybė)                                

_________________________________

                            (miestas, apskritis, rajonas)

_________________________________                       

                            (valsčius, miestelis, kaimas) 

Užsiėmimas ________________________________________________________

 ________________________________________________________ 

Adresas _______________________________                 

                       (gatvė, namo Nr., bt.)                          

_________________________________

                       (miestas, miestelis, kaimas)

___________________________________ 

                       (pašto kodas)

Telefonai: namų _____________ darbo _________________

nešiojamas  __________________ 

El. paštas: ____________________________________________

 Įvairūs papildymai _____________________________________________________ 

______________________________________________________

_______________ _____________________________________

_______________________________________________________

 _________________________________________________  

Užpildymo data __________ m. ________________ mėn. _____ d.  

                                                                                  _______________ 

                                                                                         (nario parašas)

Pastaba. 

Draugijos nariai užpildo Draugijos nario apskaitos lapą ir perduoda (persiunčia) Draugijos sekretorei p. Ingridai Ramšienei (tel. 8 5 215 0608 (n.), 8 5 213 9763 (d.), el. paštas: This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it ). Draugijos nario metinis mokestis – dirbantiems – 10 Lt, studentams ir pensininkams – 5 Lt .